El cáncer de endometrio es el segundo tumor maligno ginecológico más común después del cáncer de cuello uterino, representando alrededor del 20% - 30% de los tumores malignos ginecológicos. Según las estadísticas del Centro Nacional del cáncer de 2015, la incidencia del cáncer de endometrio en nuestro país es de 634 / 100.000 y la tasa de mortalidad es de 21,8 / 100.000. La cirugía es un tratamiento necesario para el cáncer de endometrio, pero debido a que algunos pacientes todavía tienen el riesgo de recurrencia tumoral y persistencia después de la cirugía, deben complementarse con un tratamiento integral como radioterapia, quimioterapia y hormonas. En la actualidad, el alcance y el tratamiento clínico de las diferentes guías son diferentes para los grupos de alto riesgo de recurrencia postoperatoria del cáncer de endometrio y los factores que afectan el pronóstico. Este artículo resume las estrategias de tratamiento adyuvante postoperatorio del cáncer de endometrio a través de la Organización de preguntas comunes y el contenido de la guía, con la esperanza de ayudar a nuestro trabajo clínico.
Pregunta 1: estratificación de riesgo de cáncer de endometrio
En la actualidad, según el riesgo de recurrencia o persistencia del cáncer de endometrio, diferentes ensayos clínicos o guías forman sus respectivos factores de riesgo y estratificación de riesgo correspondiente, como el ensayo potec, el ensayo gog, sepal, estratificación de riesgo esmo, etc. Entre ellos, la estratificación de riesgo propuesta por esmo en la Conferencia anual europea de Oncología 2015 es más ampliamente utilizada en la clínica, y la infiltración linfática y vascular lvsi es un factor de riesgo importante para esta estratificación de riesgo, que es la siguiente:
Pregunta 2: la posición de la radioterapia asistida postoperatoria en el tratamiento del cáncer de endometrio
La radioterapia es uno de los principales medios de tratamiento del cáncer de endometrio, que se puede dividir en radioterapia externa y radioterapia intracraneal. 1. Radioterapia de radiación externa (ebrt): tratamiento dirigido principalmente a áreas de propagación y metástasis tumorales. el alcance de la radiación incluye lesiones extensas, segmentos ilíacos inferiores generales, áreas ilíacas exteriores, áreas ilíacas interiores, áreas parauterinas, segmentos vaginales superiores y áreas sacrosacrales anteriores (cuando se invade el cuello uterino). La irradiación de campo extendido debe incluir la región de ganglios linfáticos paraabdominales activos del ilio total, y el límite superior debe alcanzar al menos el nivel de los vasos sanguíneos renales. La radioterapia conformada o modulada en intensidad tridimensional es la principal técnica de irradiación in vitro recomendada en la actualidad, especialmente la técnica de modulación de intensidad, que ahora es ampliamente utilizada en la clínica debido a la baja incidencia de reacciones tóxicas agudas y crónicas relacionadas. La dosis típica de exposición es de 45 - 50,4 gy, 1,8 - 2,0 Gy cada vez, con un curso de 5 - 6 semanas. El tratamiento suele comenzar cuatro semanas después de la cirugía para que la herida se cure adecuadamente. 2. Radioterapia intracavitaria (vbt): se utiliza principalmente para la irradiación de restos vaginales y parte de la parte superior de la vagina, generalmente se completa 3 - 5 veces, 2 - 3 veces a la semana, y se puede utilizar un óvulo vaginal o un aplicador de columna vaginal. Dosis recomendadas por las directrices del nccn: si el tratamiento de proximidad intracavitaria se aplica solo, 7 Gy × 3 veces o 6 Gy × 5 veces; Si se aplica el tratamiento de proximidad intracavitaria combinado con irradiación externa, 4 - 6 Gy × (2 - 3) veces. En los últimos años, la irradiación interna ha entrado gradualmente en la era del tratamiento tridimensional e individualizado, y la tecnología de tratamiento cercano tridimensional guiada por imágenes también ha aumentado gradualmente en el tratamiento del cáncer de endometrio.
Pregunta 3: el papel de la quimioterapia adyuvante postoperatoria en el tratamiento del cáncer de endometrio
El tratamiento adyuvante después de la cirugía para el cáncer de endometrio sigue siendo principalmente radioterapia, que es beneficiosa para controlar la recurrencia local, pero si existe un riesgo de recurrencia lejana, todavía se debe considerar el tratamiento de quimioterapia sistémica. La quimioterapia se aplica principalmente a pacientes avanzados (fase III a iv) o recurrentes, así como a pacientes con cáncer de endometrio tipo II.
Pregunta 4: tratamiento adyuvante postoperatorio del cáncer de endometrio de bajo riesgo
El principal riesgo después de la cirugía en pacientes con cáncer de endometrio de bajo riesgo es una recurrencia local (como en la cúpula vaginal), pero este riesgo es ≤ 5%. Este Grupo de pacientes tiene más riesgo que beneficio de recibir radioterapia, por lo que no se recomienda el tratamiento adyuvante postoperatorio.
Pregunta 5: tratamiento adyuvante postoperatorio del cáncer de endometrio en riesgo medio
La radioterapia de proximidad vaginal es generalmente factible en estos pacientes para reducir la tasa de recurrencia vaginal. Sin embargo, el pronóstico general de este tipo de pacientes después de la cirugía es bueno, y la radioterapia asistida postoperatoria no mejora la tasa de supervivencia total. Por lo tanto, también es aceptable optar por no asistir al tratamiento, especialmente en pacientes menores de 60 años. El ensayo Gog 99 mostró que no hubo diferencias significativas en la tasa de recurrencia, la tasa de recurrencia lejana y la mortalidad en el Grupo de radioterapia pélvica asistida postoperatoria en comparación con el Grupo de observación postoperatoria, pero el porcentaje de pacientes con reacciones tóxicas moderadas a graves aumentó significativamente, incluyendo toxicidad hematológica (14% frente al 5%), toxicidad gastrointestinal (64% frente al 5%) y toxicidad cutánea (15% frente al 9%). Otros seis pacientes que recibieron radioterapia presentaron obstrucción digestiva grave, mientras que solo un paciente del Grupo de observación lo hizo.
Pregunta 6: tratamiento adyuvante postoperatorio del cáncer de endometrio de riesgo medio y alto
Para los pacientes con cáncer de endometrio de riesgo medio y alto, su riesgo de recurrencia es del 5% (más radioterapia asistida) al 30% (sin tratamiento adyuvante después de la cirugía). Pero con o sin radioterapia, se espera que la tasa de supervivencia del paciente sea superior al 80%. El estudio muestra que la radioterapia asistida, aunque no parece mejorar el sistema operativo, puede reducir la recurrencia pélvica. Los pacientes que no se hayan sometido a una disección sistemática de los ganglios linfáticos durante la cirugía, si el lvsi es claramente positivo, recomiendan una irradiación pélvica externa sin necesidad de volver a operar para completar la estadificación. Sobre la base de las conclusiones del estudio portec - 2, la radioterapia de proximidad vaginal tiene una buena tasa de control vaginal, efectos secundarios leves y una calidad de vida significativamente mejor que la radioterapia pélvica externa. Por lo tanto, para los pacientes de riesgo medio y alto que han completado la cirugía por etapas completa, la radioterapia vaginal cercana ha reemplazado la radioterapia pélvica externa como tratamiento adyuvante estándar. En la actualidad, no se han demostrado beneficios claros de la quimioterapia y la inmunoterapia.
Pregunta 7: tratamiento adyuvante postoperatorio del cáncer de endometrio de alto riesgo
Debido a que los pacientes de alto riesgo tienen una alta tasa de metástasis a distancia y mortalidad relacionada con el tumor, la irradiación pélvica externa sigue siendo el tratamiento estándar. En los últimos años, la toma de decisiones de tratamiento adyuvante postoperatorio de este grupo de pacientes ha sido un foco de Investigación. No hay una respuesta unificada sobre si el cáncer de endometrio de alto riesgo después de la cirugía es radioterapia asistida, quimioterapia o radioterapia combinada, radioterapia externa o radioterapia vaginal cercana, plan de quimioterapia y número de cursos de tratamiento. El estudio portec - 3 muestra que la quimioterapia secuencial de radioterapia tiene ventajas obvias en el control tumoral sobre la radiación pélvica externa, especialmente en pacientes con cáncer de endometrio en estadio III y seroso. El ensayo GOG - 258 también mostró que la supervivencia del cáncer de endometrio con quimioterapia secuencial de radioterapia es comparable a la quimioterapia simple, pero la tasa de recurrencia linfática local y pélvica y abdominal es baja. La combinación de radioterapia y quimioterapia incluye la terapia sándwich (3 cursos de quimioterapia → radioterapia → 3 cursos de quimioterapia) y la terapia secuencial (como la radioterapia y quimioterapia simultáneas en el ensayo portec - 3 → TC × 4 cursos), y no se sabe cuál es el mejor o el peor. Por su parte, la esmo ha hecho las recomendaciones correspondientes en función de las diferentes situaciones de los tipos de cáncer de endometrio de alto riesgo: adenocarcinoma endometrioide en fase 1.i, G3， Infiltración muscular superior al 50%, independientemente de si el lvsi positivo / negativo (1) ha sido extirpado de ganglios linfáticos y negativo: se puede considerar radioterapia extrapulmonar (evidencia de grado i) / radioterapia vaginal cercana (evidencia de grado iii) y si se agrega quimioterapia está por estudiar. (2) no se realiza linfonectomía: la radiación externa pélvica reduce la recurrencia local, la quimioterapia secuencial prolonga la supervivencia relacionada con el PFs y el cáncer, y se recomienda la radiación externa pélvica + quimioterapia (carboplatino + Paclitaxel en 3 - 4 ciclos). 2. endometrioide de fase II (1) histeroscopia simple, disección de ganglios linfáticos y negativa: G1 - g2, lvsi negativo recomienda radioterapia vaginal cercana; G3 o lvsi positivo, radioterapia pélvica externa / radioterapia vaginal cercana. (2) histeroscopia simple, sin linfadenectomía: se recomienda ayudar a la irradiación pélvica externa, se puede considerar la radioterapia vaginal cercana; G3 o lvsi positivo, considere quimioterapia adyuvante. (3) guía nccn 2019: si el borde de la incisión es negativo después de una histeroscopia completa extensa, se puede optar por la observación o la radioterapia vaginal cercana. 3.la radiación extrapulmonar intrauterino en estadio III (1) se recomienda para reducir la tasa de recurrencia pélvica, prolongar la PFs y prolongar la supervivencia. (2) se recomienda el uso de quimioterapia para prolongar la PFs y la os. 4.ii cáncer de endometrio: leche plasmática / transparente, sarcoma canceroso, carcinoma de células serosas y claras indiferenciadas (1) por etapas completas después de la cirugía: considerar la quimioterapia y alentar la adhesión a ensayos clínicos; Ia y lvsi negativos consideran la radiación vaginal cercana en lugar de la quimioterapia; ≥ radioterapia pélvica externa en estadio IB + quimioterapia. (2) sarcoma canceroso y tumores indiferenciados: se recomienda quimioterapia; Considere la exposición pélvica externa y aliente la incorporación a ensayos clínicos.
Pregunta 8: otros factores pronósticos para el cáncer de endometrio
Además del tipo histológico y la estadificación, la estratificación de riesgo mencionada anteriormente puede utilizar otros factores para predecir aún más el papel del tratamiento adyuvante.
Estos factores incluyen: 1. Edad del paciente: el Grupo de Oncología ginecológica estadounidense Gog informó que a medida que aumenta la edad, la tasa de supervivencia a cinco años del cáncer de endometrio disminuye gradualmente. El estudio retrospectivo encontró que para los pacientes con cáncer de endometrio de bajo y medio riesgo, la edad es un factor pronóstico independiente y el pronóstico es malo a la edad ≥ 60 años. 2. Citología de ascitis positiva: alrededor del 11% de los pacientes con etapas quirúrgicas dieron positivo en citología de ascitis, común en pacientes avanzados. Aunque no afecta la estadificación, la importancia pronóstica de la citología de ascitis positiva individual sin metástasis extrauterinas sigue siendo controvertida. 3. Compromiso en el segmento inferior del útero: hay estudios que muestran un mayor riesgo de metástasis de ganglios linfáticos en pacientes si existe compromiso en el segmento inferior del útero. Sin embargo, se desconoce si la afectación del segmento uterino inferior es un factor de riesgo independiente para el pronóstico del paciente. 4. Las lesiones tumorales son extensas: el tamaño de la lesión es otro posible factor pronóstico importante para el cáncer de endometrio. El estudio del cáncer de endometrio en fase I clínica mostró que si el diámetro del tumor es ≤ 2 cm, la tasa de metástasis de ganglios linfáticos es del 4%; Si el diámetro es superior a 2 cm, la tasa de metástasis de ganglios linfáticos es del 15%; En aquellos con tumores que involucran toda la cavidad uterina, la tasa de metástasis de ganglios linfáticos es del 35%. Las tasas de supervivencia a cinco años de los pacientes fueron del 98%, 84% y 64%, respectivamente. Si existen los factores de riesgo anteriores, todavía hay una gran controversia sobre cómo los pacientes con cáncer de endometrio deben complementar el tratamiento adyuvante después de la cirugía, lo que requiere que el médico tratante tome decisiones y tratamientos personalizados de acuerdo con la situación del paciente y su propia experiencia.
